Más del 50 por ciento de los problemas de hombro tratados se deben a trastornos del manguito de los rotadores, como tendinopatías con o sin calcificación y desgarros parciales o completos. Una gran parte de tu práctica involucrará pacientes con quejas en el hombro, ya que es uno de los trastornos musculoesqueléticos más comunes en todo el mundo. Así que asegurémonos de que sigas las pautas.
Primero, discutamos la evaluación
Cuando evalúas a un paciente con dolor en el hombro, debes considerar algunas cosas. Debes comenzar con una evaluación subjetiva y obtener una historia detallada de la queja. Intenta cubrir aspectos como la razón del contacto, la edad, el trabajo y los requisitos relacionados, deportes y actividades de ocio, lista de medicamentos, etc. Pausa el video para ver todos los demás aspectos importantes a cubrir. Continuamos con un examen físico. Primero observa la postura estática del complejo del hombro, mide el rango de movimiento activo y pasivo y la fuerza muscular. Utiliza un inclinómetro o goniómetro para el rango de movimiento y un dinamómetro de mano o fijo para la producción de fuerza. Asegúrate de evaluar la columna cervical para descartar dolor referido al hombro. Pruebas especiales suplementarias pueden seleccionarse caso por caso. Descartar señales de alarma debe ser una de tus principales prioridades. Los signos y síntomas pueden incluir, pero no se limitan a, deformación sospechosa, edema significativo, eritema, déficit motor sensorial inexplicado, fiebre o escalofríos, signos que sugieren trastornos cardiovasculares o viscerales, antecedentes o sospecha de cáncer y signos que sugieren artritis inflamatoria. También debes tener en cuenta los factores de riesgo psicosocial o ambiental que pueden influir en su recuperación o regreso al trabajo. Los factores que influyen en el regreso al trabajo incluyen tener más de 50 años, antecedentes previos de lesiones en el hombro, entre otros. Pausa el video para verlos todos.
Diagnóstico y pruebas especiales
Las pautas sugieren una combinación de pruebas para confirmar un cierto diagnóstico. Un desgarro completo del supraespinoso se puede confirmar con la prueba de Jobe, la prueba de «full can» y el signo de la lag de rotación externa. Un desgarro completo del infraespinoso se puede confirmar con el signo de la lag de rotación externa. La misma lesión en el subescapular se puede identificar con la prueba de la prensa abdominal o con la prueba de la prensa abdominal y el test de «bearhawk». Para una tendinopatía o desgarro parcial del manguito de los rotadores, la prueba del arco doloroso será suficiente. No es posible descartar desgarros completos de los músculos mencionados con pruebas especiales. Descartar tendinopatías del manguito de los rotadores o desgarros parciales es posible con la prueba de Hawkins Kennedy o la prueba del arco doloroso. Sin embargo, debes tener en cuenta que las pruebas especiales no son infalibles y siempre deben interpretarse en el contexto del diagnóstico diferencial del paciente. Otros trastornos del manguito de los rotadores a tener en cuenta son la capsulitis adhesiva, la inestabilidad glenohumeral, la osteoartritis y las enfermedades reumáticas inflamatorias. El dolor referido también es posible desde la región cervical, las articulaciones del codo y los órganos internos. Para evaluar el dolor y la discapacidad, existen varios cuestionarios. Pausa el video nuevamente para verlos más detalladamente.
Uso de imágenes y enfoque no quirúrgico
Las imágenes pueden ser útiles cuando el paciente experimenta trauma en el hombro, cuando hay sospecha de un desgarro completo o cuando el manejo no quirúrgico no está funcionando según lo planeado. Considera el uso de ultrasonidos en lugar de resonancia magnética, ya que es más económico, a menudo más rápido y tiene una capacidad diagnóstica similar. Discute los valores y la interpretación del resultado de la imagen con el paciente. Se puede considerar la derivación a un especialista ortopédico en presencia de un desgarro completo, dolor y discapacidad significativos y/o debilidad muscular. Aquí tienes una descripción general de lo que discutimos hasta ahora en este flujo de tratamiento. Ahora, continuemos tratando a estos pacientes.
Tratamiento y manejo
En cuanto a la farmacoterapia, los pacientes pueden tomar paracetamol para el dolor leve a moderado, aunque hay poca evidencia sobre la eficacia de los AINEs. Sin embargo, los AINEs han demostrado ser efectivos a corto plazo en ensayos controlados con placebo. Es importante discutir esto con el médico de cabecera o con el especialista. Pero, ¿qué hay de las inyecciones? Las inyecciones de corticosteroides no se recomiendan como una intervención de primera línea, aunque se pueden considerar en casos de dolor severo o persistente. Si dos inyecciones no brindan una reducción adecuada, se recomienda dejar de administrarlas. Las inyecciones de PRP pueden ser útiles cuando el manejo no quirúrgico no tiene éxito. El manejo conservador o no quirúrgico debe consistir en programas de rehabilitación activa basados en tareas. Esto puede incluir ejercicios de movilidad articular, ejercicios de control motor, ejercicios de fortalecimiento, ejercicios de resistencia y educación. Los fisioterapeutas deben promover ejercicios activos en lugar de modalidades pasivas. Una gran cantidad de evidencia respalda el uso de ejercicios para reducir el dolor y disminuir la discapacidad. Sin embargo, como ocurre con la mayoría de las cosas en fisioterapia, el enfoque exacto sigue siendo incierto. Se puede considerar agregar terapia manual para reducir el dolor a corto plazo. Para obtener una comprensión más práctica, puedes ver nuestro estudio de caso sobre dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores.
Lo que no se debe hacer y manejo quirúrgico
Supongamos que tu tratamiento no va según lo planeado. Se recomienda derivar a un especialista si no hay progresión adecuada después de 12 semanas o si el dolor y/o la discapacidad son graves. Cuando se confirma una tendinopatía cálcica a través de imágenes, se puede considerar la terapia por ondas de choque como tratamiento de segunda línea si el paciente no responde al manejo no quirúrgico inicial. ¿Y el manejo quirúrgico? Parece que la descompresión artroscópica no se recomienda, incluso si el manejo no quirúrgico no es efectivo, ya que no supera al placebo. Estas fueron las recomendaciones con respecto a la tendinopatía del manguito de los rotadores, incluidas las calcificaciones o desgarros parciales. Ahora, profundicemos en el manejo de los desgarros completos. En cuanto a los medicamentos, hay evidencia insuficiente. La mayoría de las recomendaciones se basan en evidencia indirecta, al igual que con los desgarros parciales. Al igual que en la tendinopatía del manguito de los rotadores, una inyección de corticosteroides puede reducir el dolor a corto plazo, sin embargo, aumenta el riesgo de re-desgarro y revisión después de una cirugía de reparación del manguito de los rotadores. No recomendamos la descompresión artroscópica tampoco en los desgarros completos, ya que no se ha demostrado que sea efectiva. En cambio, el manguito de los rotadores puede repararse en casos específicos de desgarros completos. Sin embargo, es importante tener en cuenta los factores pronósticos asociados con una mayor discapacidad después de la cirugía, como un desgarro grande, una fuerza preoperatoria baja, bajas expectativas del paciente, diabetes, obesidad y un estilo de vida sedentario. Aquí tienes una descripción general de qué hacer y cuándo hacerlo. Esto es básicamente todo lo que necesitas saber. Así que para resumir rápidamente, tu evaluación inicial debe incluir la historia y el examen físico. Un programa de rehabilitación activa basado en tareas debe ser la piedra angular del tratamiento, las inyecciones de corticosteroides pueden reducir el dolor a corto plazo, la descompresión quirúrgica no se recomienda, pero la reparación del manguito de los rotadores puede ser una opción en casos de desgarros completos.