En este articulo, abordaremos la evaluación de los nervios craneales como parte del examen neurológico. Antes de comenzar cualquier evaluación, es esencial prepararnos adecuadamente. Antes de todo se debe:
- Lavarse las manos y desinfectar cualquier equipo.
- Presentarnos al paciente y confirmar su identidad.
- Obtener permiso para realizar el examen, explicando de manera general en qué consistirá.
- Posicionar al paciente adecuadamente, en este caso, sentado erguido con la cabeza y el cuello expuestos.
Para llevar a cabo el examen de los nervios craneales de manera completa, necesitaremos:
- Una carta de agudeza visual de Snellen.
- Una linterna de bolsillo.
- Un objeto afilado, como un neurotip.
- Un diapasón.
- Un vaso de agua.
Los nervios craneales están numerados del 1 al 12, lo que nos proporciona una estructura organizada para seguir durante el examen. Esto facilita la evaluación sistemática y minuciosa de cada uno de los nervios, asegurando que no se pase por alto ninguna función importante.
Al seguir estos pasos y utilizar el equipo adecuado, podremos realizar una evaluación eficaz y exhaustiva de los nervios craneales, garantizando una atención de calidad para nuestros pacientes.
Los nervios craneales son: olfatorio, óptico, motor ocular, troclear, trigémino, abducens, facial, vestibulococlear, glosofaríngeo, vago, accesorio espinal e hipogloso.
Inspección General del Paciente
Antes de evaluar las funciones específicas de los nervios craneales, se debe inspeccionar al paciente de manera general. Esto incluye:
- Buscar cualquier asimetría facial obvia o trastornos del habla.
- Observar la presencia de estrabismo, lo que significa una desalineación del eje visual de los ojos.
- Detectar cualquier postura anormal o la presencia de objetos como gafas o audífonos.
1. Nervio Olfatorio
El primer nervio craneal es el nervio olfatorio. Este nervio es responsable de la transmisión de señales relacionadas con el olfato.
El nervio olfatorio es un nervio sensorial que generalmente se evalúa de manera informal, preguntando al paciente si ha notado algún cambio en su sentido del olfato. Sin embargo, también puede ser evaluado utilizando frascos con olores. La pérdida del sentido del olfato, conocida como anosmia, puede ser un síntoma de la COVID-19, un signo temprano de la enfermedad de Parkinson o resultado de un traumatismo craneal. Esto se debe a que las fibras del nervio olfatorio atraviesan la lámina cribosa, una porción del hueso etmoides que es propensa a fracturas. Otra posible causa de anosmia es la obstrucción nasal, por lo que se deben inspeccionar las fosas nasales si el paciente se queja de esta condición.
2. Nervio Óptico
El segundo nervio craneal es el nervio óptico, responsable de transmitir la información visual y, por lo tanto, encargado de la visión. Al igual que el nervio olfatorio, es completamente sensorial. La agudeza visual, es decir, la claridad de la vista, se evalúa formalmente con una tabla de Snellen, aunque en la práctica cotidiana…
Evaluar informalmente la agudeza visual puede hacerse pidiendo al paciente que lea palabras en una placa de identificación. Si la agudeza visual es demasiado baja, se puede proceder a contar dedos y percibir luz. Asegúrate de que el paciente use sus gafas, si tiene, antes de realizar la prueba.
Pruebas de Campos Visuales
Los campos visuales se evalúan comparando los tuyos con los del paciente, asumiendo que los tuyos son normales. Para ello, siéntate frente al paciente y pídele que cubra uno de sus ojos, por ejemplo, el ojo izquierdo, mientras tú cubres el ojo opuesto, en este caso, el derecho. Pide al paciente que se fije en tu rostro.
Detección de Pérdida del Campo Central
Para detectar la pérdida del campo central, pregunta al paciente si alguna parte de tu rostro se ve distorsionada. Para probar el campo visual, extiende un brazo lateralmente y coloca tu dedo a medio camino entre tú y el paciente, justo fuera de su vista. Luego, mueve tu mano lentamente hacia adentro hasta que el paciente pueda verla.
En el proceso de evaluar la visión periférica, se comienza moviendo un objeto desde la periferia del campo visual hacia el centro. Se le pregunta al paciente cuándo puede verlo. Si el paciente no puede ver el objeto mientras tú sí, podría haber un déficit en el campo visual. Este procedimiento se repite para cada cuadrante del campo visual.
Exámenes Específicos del Campo Visual
El campo visual puede ser evaluado de manera más específica utilizando la perimetría. La negligencia visual también puede ser examinada destapando ambos ojos del paciente y pidiéndole que fije la vista en tu rostro. Luego, moviendo los dedos lateralmente, se le pide al paciente que señale cuáles están en movimiento. En casos de negligencia visual, es posible que el paciente no reconozca el movimiento de los dedos en un lado particular.
Inspección de las Pupilas
Es crucial inspeccionar las pupilas, notando su forma, que normalmente es circular, y cualquier discrepancia en el tamaño entre los dos lados, conocida como anisocoria. Aquí se prueban varios reflejos utilizando una linterna.
Es importante recordar que en las reacciones de las pupilas, el nervio óptico juega un papel fundamental.
En el cuerpo humano, los nervios desempeñan un papel crucial en la transmisión de información sensorial y motora. Aquí, exploraremos cómo las fibras sensoriales aferentes desde la retina llevan información al sistema nervioso central (SNC), específicamente al núcleo pretectal ipsilateral. Desde allí, la información motora se proyecta hacia los núcleos de Edinger-Westphal en ambos lados y luego hacia el músculo esfínter del iris a través del nervio oculomotor, provocando la constricción pupilar.
Reflejo Directo
El reflejo directo ocurre cuando se proyecta luz en una pupila y esa misma pupila se contrae en respuesta a la luz. Este reflejo es un ejemplo claro de cómo la información sensorial de un ojo puede causar una respuesta inmediata en ese mismo ojo.
Reflejo Consensual
El reflejo consensual se manifiesta cuando la luz se proyecta en una pupila, y la pupila contralateral se contrae. Este fenómeno demuestra cómo la información sensorial de un ojo puede provocar una respuesta en el ojo opuesto, mostrando la interconexión y coordinación entre ambos ojos.
Reflejo de Acomodación
El reflejo de acomodación se observa cuando se pide al paciente que enfoque en un objeto distante y luego cambie a un objeto más cercano, como un dedo. En este proceso, las pupilas se ajustan para mantener la claridad y el enfoque, demostrando la capacidad de adaptación del ojo a diferentes distancias.
En resumen, estos reflejos muestran cómo la información sensorial de un ojo puede causar una respuesta coordinada en ambos ojos, asegurando una visión adecuada y adaptativa en diversas condiciones lumínicas y de enfoque.
La prueba de la luz oscilante implica mover la luz entre ambas pupilas. Normalmente, esperamos que en respuesta a la luz en cualquiera de los ojos, ambas pupilas se constriñan de manera igual. Sin embargo, cuando el brazo aferente está dañado en un ojo, las pupilas se dilatan ligeramente cuando se dirige la luz al ojo afectado. Esto se conoce como un defecto pupilar aferente relativo (o pupila de Marcus Gunn) y es causado por daños en la retina, como el desprendimiento, o por neuropatía óptica debido a neuritis, compresión por estructuras como tumores o glaucoma unilateral.
Defecto Eferente
Un defecto eferente causaría que una pupila no se constriña cuando cualquiera de los ojos esté expuesto a la luz. Esto a menudo se debe a una parálisis oculomotora, que cubriremos en breve. Es importante notar que el componente aferente está intacto en este caso, por lo que la luz dirigida al ojo afectado aún causaría constricción en el ojo contralateral.
Causas del Defecto Pupilar
- Desprendimiento de retina
- Neuropatía óptica por neuritis
- Compresión por tumores
- Glaucoma unilateral
Conocer estos defectos y sus causas es crucial para una evaluación oftalmológica precisa y efectiva.
Hemos hablado un poco sobre la prueba del tercer nervio craneal, el nervio oculomotor, y ahora abordaremos el nervio troclear y el nervio abducens, que corresponden al cuarto y sexto nervio craneal. Sus funciones están interrelacionadas.
3. Nervio Oculomotor
Como su nombre indica, el nervio oculomotor está involucrado en el control del movimiento de los ojos y transmite información completamente motora. Este nervio transporta fibras que causan la constricción pupilar y también inerva el músculo elevador del párpado superior, que eleva el párpado superior. Es responsable del movimiento de la mayoría de los músculos extraoculares, con dos excepciones importantes.
Excepciones en la Inervación
- El músculo oblicuo superior es responsable de abducir y deprimir el ojo, así como de rotarlo internamente. Este músculo es inervado por el nervio troclear.
- El músculo recto lateral es inervado por el nervio abducens y es responsable de abducir el ojo.
Pruebas de Funcionalidad
Para evaluar la funcionalidad de estos nervios, se realizan diferentes pruebas que permiten determinar si los músculos extraoculares están funcionando correctamente. Es fundamental tener en cuenta que cualquier anomalía en estos nervios puede afectar significativamente la movilidad ocular.
Para evaluar el movimiento ocular de un paciente, pídale que fije la mirada en su dedo y mantenga la cabeza quieta mientras sigue su dedo mientras dibuja una forma de «H». Esto le permitirá evaluar cada eje de movimiento ocular. Las anomalías se sugieren por la restricción en el movimiento ocular o la diplopía, que significa visión doble.
La parálisis del nervio motor ocular puede presentar midriasis (dilatación de la pupila), ptosis (caída del párpado superior) y una mirada típicamente desplazada hacia abajo y afuera. Esto se debe a que los músculos oblicuo superior y recto lateral permanecen intactos, moviendo el ojo hacia abajo y afuera.
4. Nervio Troclear
La parálisis del nervio troclear conduce a diplopía vertical, que se agrava al mirar hacia abajo.
5. Nervio Trigémino: Funciones y Ramas
El quinto nervio craneal es el nervio trigémino, que tiene funciones tanto sensoriales como motoras. Este nervio se divide en tres ramas:
- Oftálmica
- Maxilar
El nervio trigémino se divide en tres ramas principales: la rama oftálmica, la rama maxilar y la rama mandibular. Estas ramas son responsables de la transmisión sensorial en aproximadamente el tercio superior, medio e inferior de la cara, respectivamente. Para evaluar la función sensorial de cada rama, se debe tocar cada distrito del nervio y confirmar que la sensación es igual en todas las áreas.
Evaluación de la Rama Mandibular
La rama mandibular no solo transmite información sensorial, sino que también envía información motora a los músculos de la masticación. Estos músculos son cruciales para las acciones de masticar y moler, e incluyen el músculo temporal y los músculos pterigoideos lateral y medial.
Inspección y Palpación
Para evaluar estos músculos, se deben seguir los siguientes pasos:
- Inspeccionar visualmente para detectar cualquier signo de atrofia.
- Palpar superior e inferiormente al arco cigomático para sentir las contracciones del músculo temporal mientras se le pide al paciente que apriete la mandíbula.
- Pedir al paciente que mueva la mandíbula de un lado a otro para evaluar la función de los músculos pterigoideos.
Reflejos a Evaluar
Uno de los reflejos importantes a probar es el reflejo corneal. Este se evalúa al rozar ligeramente la córnea con un algodón, lo que permite probar la función aferente de la rama oftálmica del nervio trigémino.
Estos pasos son esenciales para una evaluación completa de la función de las ramas del nervio trigémino, asegurando así un diagnóstico preciso y una mejor comprensión de cualquier posible disfunción.
Los reflejos faciales son un aspecto crucial en el diagnóstico neurológico. A continuación, te explicamos cómo se evalúan algunos de estos reflejos y su importancia clínica.
Reflejo de Parpadeo Bilateral
El reflejo de parpadeo bilateral se origina en el nervio facial. Este reflejo se evalúa observando si el paciente parpadea en ambos ojos simultáneamente. Es una señal importante que nos puede indicar el correcto funcionamiento del nervio facial.
Reflejo de Mandíbula
El reflejo de mandíbula es otro test que se usa para evaluar los nervios craneales. Este reflejo involucra tanto la aferencia de la rama mandibular como la eferencia del nervio trigémino. Se realiza golpeando ligeramente el mentón con la boca del paciente ligeramente abierta. Se busca un movimiento ascendente de la mandíbula. Una respuesta excesiva puede cerrar la boca y está asociada con lesiones en las neuronas motoras superiores.
6. Nervio Abducens
La parálisis del nervio abducens causa diplopía horizontal, que empeora al mirar hacia el lado afectado.
7. Nervio Facial
El nervio facial, también conocido como nervio craneal VII, tiene funciones tanto motoras como sensoriales:
Función Sensorial
- Transmisión de la sensación de gusto desde los dos tercios anteriores de la lengua.
- Proporciona información sensorial a una sección del cuero cabelludo posterior a la oreja.
Para evaluar la función sensorial, se puede preguntar al paciente sobre cualquier cambio en el gusto.
Función Motora
La función motora del nervio facial implica la señalización a los músculos de la expresión facial. Para testear esta función, se le pide al paciente que levante las cejas.
Estas evaluaciones son fundamentales para determinar la salud neurológica y detectar posibles anomalías que pueden requerir atención médica. Conocer y entender estos reflejos puede hacer una gran diferencia en el diagnóstico y tratamiento de diversas condiciones neurológicas.
El músculo frontal se contrae cerrando los ojos, lo que prueba los músculos orbiculares de los ojos. Al inflar las mejillas, se evalúan los músculos orbiculares de la boca. Sonreír mostrando los dientes pone a prueba los músculos elevador del ángulo de la boca y cigomático mayor.
Importancia del Músculo Estapedio
Además, el nervio facial también innerva el músculo estapedio, que es crucial para estabilizar el hueso estribo en el oído y regular el sonido. Una alteración en este músculo puede llevar a la hiperacusia.
Glándulas Inervadas por el Nervio Facial
El nervio facial también proporciona inervación a diversas glándulas mucosas de la boca, nariz y faringe, así como a las glándulas lacrimales y salivales.
Diferencias en la Inervación Facial
Es importante destacar que el tercio inferior de la cara tiene inervación unilateral, mientras que los dos tercios superiores tienen inervación bilateral desde el SNC. Esto significa que lesiones de las neuronas motoras superiores, como los accidentes cerebrovasculares, causarán parálisis facial en el tercio inferior de la cara, pero los dos tercios superiores tendrán cierta compensación. En cambio, las lesiones de las neuronas motoras inferiores afectarán a toda la cara.
La parálisis facial, como la que ocurre en la parálisis de Bell, puede causar una caída en el lado afectado del rostro. El nervio vestibulococlear es el octavo nervio craneal, siendo puramente sensorial y está específicamente involucrado en la audición y el equilibrio.
8. Nervio Vestibulococlear o Auditivo
Para una evaluación general, se le puede preguntar al paciente si ha notado algún cambio en su audición. Un método sencillo para probar esto es susurrar un número o una palabra en su oído desde aproximadamente 60 cm de distancia mientras se cubre el otro oído.
Pruebas Formales
Las pruebas de Rinne y Weber son evaluaciones ligeramente más formales para determinar la función auditiva del nervio vestibulococlear.
9. Nervio Glosofaríngeo
El nervio glosofaríngeo (nervio craneal IX) y el nervio vago (nervio craneal X) tienen funciones tanto sensoriales como motoras.
- Función sensorial: Transmite la sensación del gusto desde el tercio posterior de la lengua y también la porción aferente del reflejo nauseoso.
- Función motora: Actúa sobre el músculo estilofaríngeo, que eleva la faringe y participa en el habla.
El nervio vago tiene funciones sensoriales y motoras esenciales en nuestro cuerpo. La función sensorial del nervio vago implica la porción posterior del conducto auditivo externo y el oído, así como numerosas funciones sensoriales viscerales que incluyen el corazón y el tracto gastrointestinal.
10. Nervio vago
Las funciones motoras del nervio vago abarcan la mayoría de los músculos de la faringe, responsables del inicio de la deglución y el habla, además de la mayoría de los músculos del paladar blando.
Evaluación del nervio vago
Para evaluar el nervio vago, se deben realizar varias pruebas:
- Verificar si hay ronquera o debilidad en la voz.
- Pedir al paciente que diga «ah» con la boca abierta y observar la elevación simétrica de la faringe.
- Solicitar al paciente que tosa, ya que las lesiones vagales pueden afectar la producción de la tos.
- Pedir al paciente que trague una pequeña cantidad de agua para probar el reflejo aferente del nervio glosofaríngeo y el reflejo eferente del nervio vago.
El reflejo nauseoso puede ser provocado, aunque no es una prueba cómoda para el paciente.
11. Nervio Craneal o accesorio espinal
está involucrado en la función motora de los músculos esternomastoideo y trapecio. Para evaluarlo, se debe inspeccionar cualquier atrofia y pedir al paciente que gire la cabeza contra resistencia y que eleve los hombros.
12. Nervio Hipogloso
El 12º nervio craneal, conocido como el nervio hipogloso, tiene una función motora exclusiva, involucrando los músculos extrínsecos de la lengua. Para examinarlo, observe cualquier asimetría o faciculación de la lengua y pida al paciente que la saque, buscando cualquier desviación, que típicamente ocurre hacia el lado afectado en lesiones de neurona motora inferior.
Pruebas de Función Motora
- Pida al paciente que presione la lengua contra cada mejilla para evaluar la fuerza.
Para concluir, agradezca al paciente y resuma sus hallazgos. Evaluaciones adicionales pueden incluir exámenes neurológicos más detallados.
